Unfallkommission

Einsatz Kierberger Straße 15, 06.03.1996, 13.42 Uhr

Schlußbericht

Köln, April 1996

Inhaltsverzeichnis:
Seite
1. Auftrag 2
2. Vorgehensweise
2.1 Zusammenstellung schriftlicher Unterlagen 3
2.2 Arbeitssitzungen 4
3. Ergebnisse 4
3.1 Rekonstruktion 4
3.2 Schwachstellenanalyse 7
3.2.1 Die wesentlichen Faktoren 7
3.2.2 Detaillierte Betrachtung der Problembereiche 8
3.2.2.1 Atemschutzeinsatz 8
3.2.2.2 Kommunikation 10
3.2.2.3 Streßresistenz 10
3.2.2.4 Verrauchung der Vorhalle / Lüftereinsatz 11
3.2.2.5 Schnellangriff 11
3.2.2.6 Fangleine 12
3.2.2.7 Einsatz des Rettungstrupps 12
3.2.2.8 Sonstige Ausrüstung / Festhängen mit Ausrüstungsgegenständen 13
3.2.2.9 Verantwortlichkeit für die persönliche Schutzausrüstung 14
3.2.2.10 Allgemeines Gefahrenbewußtsein 14
3.2.2.11 Ausbildung 15
3.2.2.12 Führung 15
3.2.2.13 Multifunktionalität 16
3.2.2.14 Personalausgleich / Löschzugkonzept / Einsatz gemischter Trupps 16
3.2.2.15 Personalstärke bei Hochhaus- und Kellerbränden 17
3.2.2.16 Einsatznachbereitung 17
3.2.2.17 Vorbeugender Brandschutz 18
4. Lösungsansätze
4.1 Atemschutzüberwachung 18
4.2 Rettungstrupp 19
4.3 Verrauchung / Lüfter 19
4.4 Schnellangriff 19
4.5 Atemschutzübung 19
4.6 Kommunikation 19
4.7 Sonstige Ausrüstung 20
4.8 Ausbildung 20
4.9 Führung 20
4.10 Personalstärke bei Hochhausbränden / Personalausgleich 20
4.11 Einsatznachbereitung / Qualtäts-Management-System 21
5. Prioritätenliste zur Umsetzung 21
6. Sonstige Unterlagen 26
7. Veröffentlichung
7.1 Offenlegung des Abschlußberichtes 26
7.2 Fachliteratur 27
7.3 Hotline 27
8. Schlußwertung 28
Anlagen (hier nicht enthalten)
I - Lageplan des Objektes mit der Fahrzeugaufstellung
II - Lageplan des Erdgeschosses
III - Lageplan des Kellergeschosses

1. Auftrag

Nach Abschluß der polizeilichen und staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen im Zusammenhang mit dem tödlichen Dienstunfall des Brandmeisters Andreas Stampe wurde von 37 mit Verfügung vom 25.03.1996 eine Unfallkommission eingesetzt.
Aufgabe der Kommission war es, den Einsatz dahingehend aufzuarbeiten, welche Konsequenzen für die Technik, Taktik und Ausbildung der Feuerwehr zu ziehen sind. Ein besonderes Anliegen der Unfallkommission war es, diesen Dienstunfall zum Anlaß zu nehmen, auch andere Beinaheunfälle im Bereich der Berufsfeuerwehr Köln, aber auch gravierende Dienstunfälle anderer Feuerwehren der letzten Jahre in die Auswertung von möglichen Schwachstellen mit einzubeziehen. Dies wurde durch die Besetzung der Unfallkommission mit Mitarbeitern anderer Berufsfeuerwehren unterstützt. Ein weiterer Grund für die Beteiligung von Mitarbeitern anderer Feuerwehren ist die Vermutung, daß mögliche Konsequenzen bundesweit bei den Feuerwehren gezogen werden müssen. Aus der Erfahrung ist bekannt, daß die vorbehaltlose Aufklärung von Sachverhalten im eigenen Hause auf menschliche Grenzen stößt. Auch hier ist die kritische Begleitung durch externe Feuerwehrkollegen hilfreich.
Die Mitglieder der Unfallkommission waren:
Branddirektor Maurer, Vorsitzender,
Leiter der Abteilung Brandschutz, Hilfeleistung und Rettungsdienst der BF Köln,
u. a. verantwortlich für die Einsatzvor- und -nachbereitung sowie die Ausbildung.
Brandamtmann Backes, Einsatzleiter im Einsatzdienst, Wachvorsteher einer Feuer- und Rettungswache, ehemalige Fachkraft für Arbeitssicherheit.
Brandamtmann Jungverdorben,
Mitarbeiter der Feuerwehrschule, langjähriger Zugführer auf einer Feuer- und Rettungswache, Aufstiegsbeamter mit langjähriger Einsatzerfahrung als Truppmann und Truppführer.
Oberbrandmeister Kolberg,
Vertreter des Personalrates, langjähriger Mitarbeiter im Einsatzdienst als Truppmann und Truppführer.

Herr Schwägergen,
für die Berufsfeuerwehr Köln zuständige Fachkraft für Arbeitssicherheit.
Als Mitarbeiter anderer Berufsfeuerwehren:
Branddirektor Kircher,
Leiter eines Einsatzabschnittes der Berliner Feuerwehr.
Branddirektor Rechenbach,
Leiter der Techn. Abteilung der Berufsfeuerwehr Hamburg, stellvertretender Amtsleiter
Brandrat Cimolino,
Leiter der Abteilung Aus- und Fortbildung der Berufsfeuerwehr Düsseldorf.
Die Unfallkommission wurde zum 01.04.1996 eingerichtet mit dem Auftrag, den Abschlußbericht bis 30.04.1996 vorzulegen.

2. Vorgehensweise

2.1 Zusammenstellung schriftlicher Unterlagen

Zur Einführung in die Thematik und zur persönlichen Unterrichtung der Mitarbeiter der Unfallkommission wurden folgende Unterlagen zur Schaffung eines einheitlichen Sachstandes zusammengestellt und den Mitgliedern der Unfallkommission zur Kenntnis gegeben:

1. Presseinformationen zum Einsatz

2. Einsatzprotokoll des Einsatzleitrechners der Leitstelle

3. Einsatzbericht

4. Sonderbericht zum Einsatz 3402 - Dienstunfall von Brandmeister Stampe als Anlage zum Einsatzbericht -

5. Zeitablauf des Einsatzes aus der Erinnerung des Einsatzpersonals

6. Abschrift des Tonbandmitschnitts zwischen Leitstelle und Einsatzstelle im 4m-Band

7. Stärkemeldung vom 6.03.1996

8. Einsatzablauf Kierberger Straße. Bericht von OBM Axel Strang, Angriffstruppführer

9. Dokumentation der Atemschutzüberwachung

10. Dokumentation Rettungsdienst über verletzte Personen

11. Kräfteübersicht der Leitstelle zum Einsatz Kierberger Straße

12. Auswertung der Atemschutzerfahrung der eingesetzten Beamten

13. Meldungen an die Unfallkommission von 372 vom 01.04.1996

14. Vermerk zum Stand der Ermittlungen der Polizei

15. Verfügung zur vorläufigen Alarmierung zu Hochhausbränden als Feuer 2

16. Bericht über den Atemschutztrageversuch der Feuer- und Rettungswache 7

17. Auszug aus der DIN 14921 - Fangleinen - zur Befestigung der Leine im Beutel

18. Verbesserungsvorschläge von HBM Enno Berg vom 20.03.1996

19. Bericht über einen Übungsbesuch bei der Freiwilligen Feuerwehr, Löschgruppe Dellbrück und Strunden

20. Hinweise zur richtigen Verwendung von Fangleinen

21. Anregungen zur Optimierung der Einsatzkonzepte aus taktischer und technischer Sicht, eine Stellungnahme der Feuer- und Rettungswache 5/II

22. Dokumentation über Unregelmäßigkeiten an Überdruckatemschutzgeräten bei der BF Köln in den letzten Jahren

23. Anregungen der FW 6/II.
 

2.2 Arbeitssitzungen
Es fanden fünf Arbeitssitzungen der Unfallkommission statt. Vorrangiges Ziel war es, sich zunächst Klarheit über die tatsächlichen Abläufe an der Einsatzstelle zu verschaffen. Aus den dabei gewonnenen Erkenntnissen und den Beobachtungen an anderen Einsatzstellen der Kölner, aber auch sonstiger Feuerwehren, wurden Schwachstellen aufgezeigt und in einem weiteren Schritt dazu Lösungsansätze erarbeitet. Die Unfallkommission wurde dabei ganz wesentlich von den unmittelbar an der Kierberger Straße eingesetzten Kollegen unterstützt. Zur besseren Strukturierung, aber auch mit Respekt vor der enormen psychischen Belastung der eingesetzten Kollegen wurden zwei getrennte Gesprächsrunden durchgeführt. Am 15.04. sprach die Unfallkommission mit dem Angriffstrupp, dem Rettungstrupp, dem Zugführer sowie den Einsatzleitern und einem weiteren, zur Rettung eingesetzten Kollegen. Am 16.04. waren alle diejenigen Mitarbeiter eingeladen, die unmittelbar an der Einsatzstelle anwesend waren und so durch ihre Beobachtungen ggf. zu einer Klärung und Verbesserung beitragen konnten. Von diesem Angebot machten 10 Kollegen Gebrauch. Allen anderen Kollegen wurde die Möglichkeit angeboten, sich schriftlich oder mündlich mit der Unfallkommission in Verbindung zu setzen.

3. Ergebnisse

3.1 Rekonstruktion des Einsatzablaufs Kirberger Str. 15, Kellerbrand
Die folgende Darstellung des Einsatzablaufes Kierberger Straße enthält ausschließlich nachprüfbare Fakten ohne jegliche Wertung und Kommentierung. Sie beschränkt sich in ihrer Darstellung auf die Ereignisse, deren Beschreibung zum Verständnis des Gesamtablaufs sowie des Unfallhergangs notwendig sind. Diese Beschreibung wird ergänzt durch den Einsatzbericht, die Dokumentation des zeitlichen Ablaufs am Einsatzort sowie das Protokoll des Einsatzleitrechners und die Tonbandaufzeichnung der Leitstelle. Im Folgenden wird daher auf die Benennung konkreter Zeitabläufe zur Wahrung der Übersichtlichkeit verzichtet.

Aufgrund eines Anrufs eröffnete die Leitstelle den Einsatz Kierberger Straße als Kellerbrand. Die aktivierte Einsatzmittelkette bestand aus: LF2, DL2, TRO10, LF1-1, GWA1, BVA3, RTW12.
Als erste Fahrzeuge trafen das LF2 und die DL2 ein, ca. 2 Minuten später das
LF1-1, der GWA1 und der RTW12. LF2 und DL2 fuhren die Einsatzstelle über die Kierberger Straße an und stationierten die Fahrzeuge in der Nähe des Eingangs. Vor Ort erfolgte die Einweisung des Zugführers durch den Hausmeister. Zu diesem Zeitpunkt bestand keinerlei Verrauchung der Vorhalle, die Kellertreppe war nur leicht verraucht. Von der Vorderseite des Gebäudes war keine Rauchentwicklung sichtbar. Es gab keine Beunruhigung der Bewohner und keine Hinweise auf akut gefährdete Personen. Der Brandort war zunächst nicht erkennbar. (Nachträglich wurde bekannt: Der Hausmeister und ein Elektriker befanden sich zum Zeitpunkt des Brandausbruchs im Keller in einem abgelegenen Raum. Als Fluchtweg bot sich ihnen ein auf Betreiben des VB's entgittertes Oberlicht. Sie waren bei Eintreffen der BF auf diesem Weg aus dem Gebäude gelangt. Daher hatte auch der Hausmeister seine Kenntnis über die Verrauchung des Kellerraumes.)
Durch den Angriffstrupp des LF2, der ausgerüstet war, wurde der Schnellangriff durch die Vorhalle über den Treppenraum vorgenommen. Die Kellertüre wurde mit einem vom Hausmeister übergebenen Schlüssel geöffnet. Vom LF1-1 wurde in Abstimmung mit dem Zugführer LF 2 ein 2. Angriff mit einem C-Rohr über die Tiefgarage (offenes Rolltor) vorgenommen. Die Türe zum Kellerraum (vgl. Nr.7 der Skizze) wurde mit einem Schlüssel des Hausmeisters geöffnet. Der Hochdruckschnellangriff des zuerst durch die Vorhalle vorgegangenen Angriffstrupps hing im völlig verrauchten Keller (Sicht Null) fest. Brandmeister Stampe als 3. Mann des Angriffstrupps ging zurück und zog den Schlauch nach. Dadurch konnte der Trupp etwa bis zum Bereich der Aufzugschächte weiter vorgehen. Ein erneutes Festhängen der Schlauchleitung veranlaßte den Truppführer, den Einsatz mit Hochdruckschnellangriff abzubrechen und die Bereitstellung eines C-Rohres über Verteiler zu fordern. Zwischenzeitlich hatte der Maschinist des LF2 und der Maschinist DL2 entsprechend dem Löschzugkonzept einen Verteiler mit C-Rohr und Schlauchreserve in die Vorhalle gelegt. Der Angriffstrupp LF2 ging geschlossen am Hochdruckrohr zurück und holte das C-Rohr aus der Vorhalle, die nur leicht verraucht war. Dabei forderte der Truppführer die Vornahme eines Lüfters. Der motorgetriebene Lüfter wurde in der Vorhalle vor dem Kellerabgang aufgestellt.
Beim Eintreffen des BVA stand ein Atemschutz-Rettungstrupp aus drei Mann im Bereich LF1-1 bereit.
Der Angriffstrupp LF2 ging erneut durch den Keller in Richtung Brandherd vor. Durch den Lüfter war der Angriffsweg im Treppenraum weniger verqualmt. Beim zweiten Vorgehen im völlig verrauchten Keller über die Schnellangriffseinrichtung hinaus, mußte die Brandstelle gesucht werden. Zwischenzeitlich war vom LF1-1 ein C-Rohr über die Tiefgarage durch die Türe Nr. 7 vorgenommen worden. Der Angriffstrupp LF2 hat Brandgeräusche und Aktivitäten des Angriffstrupp LF1-1 wahrgenommen.
Die enorme Hitze veranlaßte den Angriffstrupp LF2, zwei bis drei Meter zurückzugehen. Zuvor wurde kurz - ohne Effekt - Wasser gegeben.
Nach Vornahme des zweiten C-Rohres begann der Zugführer LF1-1 mit der Atemschutzüberwachung. Er erfaßte zunächst den eigenen Trupp und bekam mündlich die Information über Namen und Einsatzzeit des ersten Angriffstrupps vom LF2.
Über die Leitstelle wurde bekannt, daß sich Personen im 22. Obergeschoß durch den Rauch gefährdet fühlten (gemeldet wurde: akute Atemnot). Der BVA entsandte zwei Mann des Atemschutz-Rettungstrupps in das 22. OG zur Erkundung und Belüftung. Der Atemschutz-Rettungstrupp wurde durch den Maschinisten DL2 auf 1/1 ergänzt, ein weiteres LF (LF 3) nachbestellt. Die Rauchentwicklung nahm stark zu und führte im Gebäude an verschiedenen Stellen zu starkem Gefährdungsempfinden der Bewohner, die sich bei den Einsatzkräften und der Leitstelle bemerkbar machten.
Der in der Vorhalle aufgestellte Lüfter verlor an Leistung, die Vorhalle verqualmte vollständig. Der Lüfter wurde auf Weisung des Zugführers unter Filtergerät aus der Vorhalle vor die Eingangstür gebracht.

Der BVA erhöhte auf Feuer 2, Zugführer 2 und Fahrzeugführer DL 2 nahmen tragbare Leitern zum Dach der Vorhalle vor. Sie trafen auf ein Kind und eine ältere blinde Dame mit Verdacht auf Rauchgasintoxikation. Der Zugführer LF1-1 übernahm die Registrierung und Koordination der Verletztenversorgung. Die tatsächliche Gefährdungslage der Bewohner war unklar, es wurde auf Feuer 3 erhöht. Der Atemschutz-Rettungstrupp war an den Vorbereitungen eines Schaumangriffs zum Keller im Bereich der Tiefgarage mit dem LF 3 beteiligt. Er verfügte zu diesem Zeitpunkt nicht über ein Funkgerät.
An einem Atemschutzgerät des Angriffstrupps LF2 ertönte der Restdruckwarner. Der Truppführer befahl unverzüglich den Rückweg. Er orientierte sich an den Wänden und den Schlauchleitungen und gab die Meldung über den Rückzug auf 2m-Band ab. Eine Quittung erreichte ihn nicht, es herrschte reger Funkverkehr. Auf dem gesamten Rückzugsweg lief die Fangleine von BM Stampe unbemerkt aus dem Fangleinenbeutel aus. Im Übergangsbereich vom Keller zum Treppenraum meldete BM Stampe, als dritter Mann an letzter Position im zurückgehenden Trupp, daß er festhänge. Der Truppführer meldete: "Einer von uns hängt fest und die Geräte sind fast leer". Eine Quittung erreichte ihn nicht.
Der zweite Angriffstruppmann des LF2 versuchte die Ursache zu ermitteln und stellte durch Ertasten fest, daß BM Stampe an der Fangleine festhing und teilte ihm das mit. Zu diesem Zeitpunkt wirkte BM Stampe nicht an seiner Befreiung mit. Die Leine war ständig unter Zug. Der zweite Angriffstruppmann versuchte, den Fangleinenbeutel oder die Fangleine zu entfernen sowie das Seil nachzuziehen. Dies war nicht möglich. Während des Versuchs, am Gürtel von BM Stampe ein Messer zu ertasten, verlor dieser das Bewußtsein und sackte zusammen. Die Suche nach dem Messer verlief erfolglos. Hinzu kam, daß sich der zweite Angriffstruppmann zur Verbesserung des Tastsinnes die Handschuhe ausziehen mußte und sich dabei erhebliche Verbrühungen an den Händen zuzog. Das eigene Feuerwehrbeil lag als Keil unter der Kellertüre, BM Stampe lag auf seinem Beil.
Zwischenzeitlich setzte der Angriffstruppführer LF2 die Meldung ab, daß ein Messer benötigt würden. Eine Quittung erreichte ihn nicht. Die Meldung und der Ruf nach einer Fluchthaube wurde außen von mehreren FM (SB) aufgenommen. Der Zugführer LF1-1 forderte einen Angriffstruppmann des LF3 auf, mit den geforderten Gerätschaften, die dieser zufällig bei sich hatte, zur Vorhalle zu gehen. Gleichzeitig wurde der Atemschutz-Rettungstrupp zur Vorhalle geschickt. Aufgrund fehlender Informationen von außen und eigenem Restdruckwarner informierte der Truppführer seinen Trupp und begab sich nach Übergabe der Handlampe in Richtung Vorhalle. Dort wurde er von der total verrauchten, bei Einsatzbeginn rauchfreien, Vorhalle überrascht. Es gelang ihm nach einigem Suchen, den Ausgang zu finden. Der bereitstehende Rettungstrupp und andere FM (SB) waren für ihn nicht erkennbar.
Zu diesem Zeitpunkt war die lebensgefährliche Situation nur dem Angriffstrupp bewußt. Der Angriffstruppführer LF2 und der Truppmann LF3 trafen vor der Vorhalle zusammen. Der Angriffstruppmann LF 3 ging zu diesem Zeitpunkt davon aus, die geforderten Geräte lediglich an den Angriffstrupp LF 2 zu übergeben. Sein Gerät war noch nicht angeschlossen. Sie gingen gemeinsam in die Vorhalle vor. Dort bemerkte der Angriffstruppführer LF 2, daß sein Gerät ebenfalls leer wurde.

Er konnte den Angriffstruppmann LF3 noch kurz einweisen und versuchte unter akuter Atemnot die Vorhalle zu verlassen. Er mußte die Maske anheben. Ein durch die Verqualmung zu sehender Lichtschein erwies sich als geschlossene Fensterwand. Die eigene Wahrnehmung war bereits getrübt. Er wurde vom eintreffenden Rettungstrupp ins Freie geführt. Er wies den Rettungstrupp und andere FM (SB) auf die Situation im Keller und den C-Schlauch als Wegweiser hin.
Zwischenzeitlich erreichte der Angriffstruppmann LF3 am Fuß der Kellertreppe den dort verbliebenen Angriffstruppmann LF2 und BM Stampe, die er optisch nicht wahrnehmen konnte. Gemeinsam schnitten sie die Fangleine mit dem Messer des Angriffstruppmanns LF 3 durch. Es gelang ihnen zu zweit, den bewußtlosen BM Stampe einige wenige Stufen hochzuziehen. Dies bereitete beiden äußerste Schwierigkeiten. Aufgrund des Restdrucks brach der Angriffstruppmann LF2 die Rettung ab und trat den Rückzug an. Der Angriffstruppmann LF3 verblieb bei BM Stampe und versuchte ihn alleine zu retten, was sich als unmöglich erwies.
Der auf dem Weg ins Freie befindliche Angriffstruppmann LF2 traf in der Eingangshalle auf den zum zweiten mal vorgehenden Rettungstrupp, der ihn nach draußen führte. Der entlang des Schlauches vorgehende Rettungstrupp hatte sich zuvor in der vollständig verrauchten Vorhalle gegenseitig verloren.
Die Schwierigkeit des Rettungseinsatzes und die Hinweise des Angriffstruppführers LF2 veranlaßten den Einsatzleiter, weitere Atemschutztrupps von nachrückenden Fahrzeugen zur Rettung einzusetzen.
Aufgrund der starken thermischen Belastung und der Aussichtslosigkeit der weiterhin versuchten Rettung bei fehlender Kommunikationsmöglichkeit, trat der Angriffstruppmann LF3 den Rückzug an. Er traf auf den zum dritten mal vorgehenden Rettungstrupp, der auch ihn ins Freie führte. Zuvor war auch er in der Vorhalle umhergeirrt, stand an der geschlossenen Glasfront und war im Begriff, diese als einzig erkennbaren Ausweg einzuschlagen.
Der Angriffstrupp LF12 und ein Mann des zweiten Rettungstrupps fanden BM Stampe auf der Treppe und trugen ihn ins Freie. Es erfolgte die Reanimation.

3.2 Schwachstellenanalyse

3.2.1 Zusammenfassung der wesentlichen Probleme beim Einsatz Kierberger Straße in der Reihenfolge ihrer Gewichtung

1. Die zu knapp bemessene Rückzugszeit (der bei Rückzugsbeginn zu geringe Restdruck; die zu geringe verbleibende Zeitspanne nach Ansprechen des Restdruckwarners).

2. Die fehlende Verbindung zwischen Angriffstruppführer und Außenwelt.

3. Die mangelnde Streßresistenz bei unerwarteten Problemen in Extremsituationen.

4. Die Verrauchung der Vorhalle.

5. Die Verwendung des Schnellangriffs (Verknotung/Drall, Wechsel zum C-Rohr).

6. Die Fangleine.

3.2.2 Detaillierte Betrachtung der Problembereiche

3.2.2.1 Der Atemschutzeinsatz

3.2.2.2 Kommunikation 3.2.2.3 Streßresistenz 3.2.2.4 Verrauchung der Vorhalle / Lüftereinsatz 3.2.2.5 Schnellangriff 3.2.2.6 Fangleine 3.2.2.7 Einsatz des Rettungstrupps 3.2.2.8 Sonstige Ausrüstung / Festhängen mit Ausrüstungsgegenständen 3.2.2.9 Verantwortlichkeit für die persönliche Schutzausrüstung 3.2.2.10 Allgemeines Gefahrenbewußtsein 3.2.2.11 Ausbildung 3.2.2.12 Führung 3.2.2.13 Multifunktionalität 3.2.2.14 Personalausgleich / Löschzugkonzept / Einsatz gemischter Trupps 3.2.2.15 Personalstärke bei Hochhaus- und Kellerbränden 3.2.2.16 Einsatznachbereitung 3.2.2.17 Vorbeugender Brandschutz 4. Lösungsansätze

4.1 Atemschutzüberwachung

Eine konsequente Atemschutzüberwachung besteht aus folgenden Elementen:

Es ist ein System der Atemschutzüberwachung einzuführen, das alle Elemente uneingeschränkt bietet. Nach bisherigem Kenntnisstand der Unfallkommission erfüllt das englische System der Überwachung alle Anforderungen und wird zur Einführung empfohlen. Die FwDV 7 ist um ein für alle Feuerwehren einheitliches Notsignal zu ergänzen. Atemschutztrupps sind zur Erhöhung der Arbeitssicherheit soweit möglich aus dem Personal nur einer Organisationseinheit zu bilden. Eine allmorgendliche Kontrolle des Fülldrucks ist zwingend erforderlich. Es ist eine konstruktive Veränderung an den Atemschutzgeräten zur Sicherstellung einer größeren Atem-luftreserve bei Ansprechen des Restdruckwarners vorzunehmen. Ggf eignen sich abgestufte Signale. Die mitgeführte Atemluftmenge ist eventuell zu vergrößern (Langzeitatmer).

4.2 Rettungstrupp

Der Rettungstrupp muß einen eindeutigen Standort haben und jederzeit erreichbar sein und über ein Funkgerät verfügen. Neben den Bestimmungen der UVV und der FwDV 7 ist ergänzend für jeden Einsatzabschnitt (vgl. Führungskonzept der BF Köln) ein Rettungstrupp bereitzustellen. Der Rettungstrupp darf lagebedingt auch zu anderen Tätigkeiten im Nahbereich um den Verteiler eingesetzt werden (ca. 25 m), wenn dadurch seine sofortige Einsatzbereitschaft oder Erreichbarkeit nicht beeinträchtigt wird. Des weiteren ist die Ausbildung von einheitlichen Such- und Rettungstaktiken erforderlich. Eine Stärke von 3 Mann wird empfohlen. Es ist eine geeignete Luftversorgung eingeschlossener oder eingeklemmter Kollegen zu schaffen.

4. 3 Verrauchung / Lüfter

Die vorhandenen Lüfter sind auf technische Mängel zu prüfen, ggf. auch konstruktiv zu verbessern. Die Ausbildung zum taktisch richtigen Einsatz ist regelmäßig zu wiederholen. Es sind Möglichkeiten zur Verminderung der Geräuschemission, der Verbesserung der Handhabung sowie der Zuverlässigkeit des Motors (z.B. lageunabhängiger Vergaser) zu prüfen.

4.4 Schnellangriff

Die Verwendung des Schnellangriffs ist nur dann vertretbar, wenn ein erfolgreicher Einsatz im ersten Angriff sichergestellt ist. Die Entscheidung liegt beim Einheitsführer und ist auf Grundlage einer Erkundung zu treffen. Dazu ist eine Entscheidungshilfe erforderlich.

4.5 Atemschutzübung

Die Atemschutzübungen sind hinsichtlich ihrer Aufgabenstellung und Darstellung der Realität zu ertüchtigen. Hierzu eignen sich Feuerlösch-Übungsanlagen nach Aachener Vorbild. Der dazu notwendige zeitliche Aufwand ist bei der laufenden Organisationsuntersuchung zu berücksichtigen. Die Atemschutzübungen sind um den Übungsteil "Retten verunglückter Kollegen", "Handeln in Notsituationen" und "Leeratmen von Atemschutzgeräten" (UVV / ggf. Simulation) zu ergänzen. Es ist ein geeignetes Konzept zu erstellen.

4.6 Kommunikation

Die Sprechfunkgeräte im 2-m-Band sind auf ihre Handhabung unter einsatzmäßigen Bedingungen zu ertüchtigen. Gleiches gilt für die Kommunikationsmöglichkeiten innerhalb des Angriffstrupps. Die Bereitstellung eines eigenen Funkkanals für den / jeden Angriffstrupp und die Atemschutzüberwachung wird nicht empfohlen. Es ist jedoch streng darauf zu achten, daß bei der Einrichtung mehrerer Einsatzabschnitte unverzüglich eine Funktrennung eingeführt wird. Auch bei einer Führungsorganisation gem. Feuer 1 wird die Einrichtung eines Führungskanals empfohlen.

Dies sichert eine ausreichende Kanalverfügbarkeit für die auf einem Funkverkehrskreis arbeitenden Trupps und zwingt zur Einhaltung notwendiger Führungsstrukturen. Jeder im Gefahrenbereich eingesetzte Trupp muß über ein Funkgerät verfügen. Die Unfallkommission empfiehlt, als Funkrufnamen ausschließlich Funktionsbezeichnungen und nicht personenbezogene Namen zu verwenden. Als Notrufsignal im 2-m-Band wird "Blitz - Mann in Not" bis zur endgültigen, auch technischen Realsierung eines Notrufs empfohlen. Ein entsprechendes Konzept ist zu erstellen. Jeder Funkspruch ist zu quittieren

4.7 Sonstige Ausrüstung

Zur Trageweise aller am Körper mitzuführender Ausrüstungsgegenstände ist eine geeignete, nicht behindernde Befestigung (z.B. am Feuerwehrsicherheitsgurt) vorzusehen. Die persönliche Ausstattung ist um ein geeignetes Messer zu ergänzen, das an einer jederzeit zugänglichen Stelle in der Schutzkleidung getragen wird. Eine Reihe von Ausrüstungsgegenständen (vgl. Nr. 3.2.2.8) ist auf ihre Zweckdienlichkeit und Handhabung zu prüfen. Die Poolvorhaltung von sicherheitsrelevanten Gegenständen der persönlichen Ausstattung ist zu prüfen. Die Regelungen zur Mitführung von Ausrüstungsgegenständen sind zu überprüfen.

4.8 Ausbildung

Neben einer Ertüchtigung der Atemschutzausbildung sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:

4.9 Führung

Die im Führungskonzept vorgesehenen Aufgabenbereiche der Führungskräfte sind auch konsequent wahrzunehmen. Hierzu zählt insbesondere auch die Überwachung der Arbeitssicherheit und der Kontakt zu Trupps im Gefahrenbereich. Dazu bedarf es unterstützend einer disziplinierten Verhaltensweise aller Einsatzkräfte.

4.10 Personalstärke bei Hochhausbränden / Personalausgleich

Die Unfallkommission schlägt vor, die derzeit getroffene Regelung, Hochhäuser unter Alarmstufe 2 zu stellen, zunächst für die Dauer eines halben Jahres beizubehalten. Das Einsatzgeschehen ist kontinuierlich auszuwerten und als Entscheidungsgrundlage aufzubereiten.

4.11 Einsatznachbereitung / Qualitätsmanagement

Eine konstruktive Nachbesprechung von Einsatzabläufen ist zu institutionalisieren. Darüber hinaus ist ein permanenter Qualitätssicherungszirkel für Fragen des Einsatzdienstes einzurichten, um sicherzustellen, daß eine unabhängige Instanz außerhalb der üblichen Hierarchie als Ansprechpartner zur Verfügung steht, um sich erkannter Probleme anzunehmen und deren Lösung zu betreiben bzw. nachzuhalten. Daneben wird vorgeschlagen, ein Qualitäts-Management-System offiziell einzuführen und konsequent zu betreiben. Hierzu sind gesonderte Ausführungen erforderlich.

5. Prioritätenliste

Hinweise zur Terminologie:
Priorität: 1 - höchste Dringlichkeit
2 - wichtig
3 - wünschenswert
Termin: Zeitpunkt, bis zu dem die Einzelmaßnahme erledigt oder ein Konzept zur Lösung vorgelegt werden soll.
Umsetzbarkeit: sofort  Es sind keine Vorarbeiten oder die Bereitstellung erheblicher Mittel zur Umsetzung notwendig. Die Realisierung kann sofort beginnen
kurzfristig Es sind weitere Recherchen oder konzeptionelle Ausar beitungen notwendig
mittelfristig Es sind umfangreiche Recherchen, zum Teil unter Beteiligung Externer notwendig, bevor mit der Realisierung begonnen werden kann.
langfristig Lösungsansätze müssen an externe Gremien herangetragen werden. Eine interne Lösung ist nicht möglich.
Priorität Problembereich Termin Umsetz-barkeit Zustän-digkeit
Atemschutzeinsatz
1 Eigenkontrolle des Atemschutztrupps 6/96 sofort 374,375, 371/3
1 Morgendliche Fülldruckkontrolle 6/96 sofort 374,375, 371/3
1 Überwachung der Einsatzdauer 6/96 sofort 374, 375
1 Erstellen eines Überwachungskonzeptes 8/96 sofort 372/371
1 Umsetzen des Überwachungskonzeptes 12/96 kurz-fristig 374,375, 371/3
1 Einsatzgrundsätze beachten 6/96 sofort 374,375, Einsatz-leiter, 371/3
1 Gegenseitige Information von Trupp und Führung 6/96 sofort 374,375, Einsatz-leiter, 371/3
1 Geräte zur Ortung 10/96 kurz-fristig 372
1 Atemschutzübung mit Notfalltraining 1/97 kurz-fristig 371/3, 372
2 Zusammenstellung wachreiner Trupps 6/96 sofort 374,375
2 Restzeit bei Ansprechen des Restdruckwarners verlängern 1998 lang-

fristig

372, DIN
2 Flaschenvolumen vergrößern 2000 mittel-fristig 372
2 Atemschutz - Rettungsgeräte 10/96 kurz-fristig 372
2 Verbindungsleine 7/96 kurz-fristig 372
2 Änderung der FwDV 7 1998 lang-fristig 372
Kommunikation
1 Funkdisziplin 6/96 sofort 374,375, Einsatz-leiter, 371/3
Priorität Problembereich Termin Umsetz-barkeit Zustän-digkeit
1 Notruf - Code 6/96 sofort 371
1 Fernmeldeorganisation 7/96 kurz-fristig 373, 371
1 Ausstattung mit Funkgeräten 10/96 kurz-fristig 373
2 Kommunikation untereinander im Atemschutztrupp 1998 mittel-fristig 373
2 Technischer Standard im 2-m-Funk 1998 mittel-fristig 373
2 Änderung PDV 810 1998 lang-fristig 373
3 Notsignaltaste 1998 lang-fristig 373
Streßresistenz
1 Notfalltraining 9/96 kurz-fristig 371/3
1 Einsatznahe Ausbildung 1/97 mittel-fristig 371/3
Verrauchung der Vorhalle / Lüfter
1 Taktikschulung 6/96 sofort 374,375, 371/3
1 Handhabung 6/96 sofort 372, 374,375, 371/3
2 Technische Ausstattung 1/97 mittel-fristig 372
Schnellangriff
1 Einsatzkonzept 6/96 sofort 371
2 Verdrallen 1997 mittel-fristig 372
Priorität Problembereich Termin Umsetz-barkeit Zustän-digkeit
Fangleine
1 Befestigung der Leine im Beutel 6/96 sofort 374,375, 371/3
1 Trageweise 1/97 kurz-fristig 372
1 Mitnahmetaktik 6/96 sofort 371
2 Fangleinenbeutel 1/97 kurz-fristig 372
2 Änderung der DIN 1998 lang-fristig 372
Rettungstrupp
1 Bereitstellung / Bereitstellungsraum 6/96 sofort 371
1 Erreichbarkeit 6/96 sofort 371
1 Sonstige Tätigkeit 6/96 sofort 371
1 Anbindung / Führung 6/96 sofort 371
1 Bereitstellung der RTW-Besatzung 6/96 sofort 371
1 Personalstärke des Atemschutz-Rettungstrupps 6/96 sofort 371
2 Suchtaktik / Ausbildung zum Rettungstrupp 8/96 kurz-fristig 371/3
2 Anzahl der Rettungstrupps (Konkretisierung der FwDV 7; übersichtlich - unübersichtlich), Änderung der FwDV 1998 lang-fristig 371, 372
2 Konkretisierung der Begriffe "übersichtlich" und "unübersichtlich" für die BF Köln 8/96 kurz-fristig 371, 372
Sonstige Ausrüstung
1 Befestigung am Träger 1/97 kurz-fristig 372, 373
1 Keile 7/96 kurz-fristig 372
1 Messer (Art und Unterbringung) 7/96 kurz-fristig 372
1 Ausgabe der Schutzhandschuhe 6/96 sofort 372
Priorität Problembereich Termin Umsetz-barkeit Zustän-digkeit
2 Private Ausrüstung 7/96 kurz-fristig 372,

374,375

2 Handscheinwerfer 7/96 kurz-fristig 372
Verantwortlichkeit für die eigenen Schutzausrüstung
1 Prüfung der Maske 6/96 sofort 372, 374,375
1 Pflegezustand sicherheitsrelevanter Gegenstände 6/96 sofort 374,375
2 Poolvorhaltung 9/96 kurz-fristig 372
Allgemeines Gefahrenbewußtsein
1 Aufklärung 8/96 sofort 374,375, 371/3
1 Mitteilungspflicht bei Veränderungen 6/96 sofort 374,375
Einsatznachbereitung
- Kritikfähigkeit kontinu-

ierlich

sofort 37
1 Qualitäts-Management-System 6/96 mittel-fristig 371
2 Ständige Unfallkommission 8/96 kurz-fristig 371
2 Unfall - Leitfaden 8/96 kurz-fristig Fasi
Ausbildung
1 Taktik beim Vorgehen (Verwendung Beil) 6/96 sofort 371/3
1 Personalschonende Löschtaktik 6/96 sofort 371/3
Priorität Problembereich Termin Umsetz-barkeit Zustän-digkeit
1 Entwickeln von Standards für die Arbeit im Kölner Löschzug / briefing 6/97 mittel-fristig 371, 374,375
2 Bau einer Feuerlösch-Übungsanlage 1998 mittel-fristig 371/3
2 Qualifikation des Angriffstruppführers 8/96 kurz-fristig 371
3 Leeratmen von PA 6/96 kurz-fristig 372
Führung
1 Einhaltung des LZ-Konzepts / Führungskonzepts 6/96 sofort 374,375, Einsatz-leiter
1 Konsequenter Aufbau von Führungsstrukturen vor Ort 6/96 sofort 374,375, Einsatz-leiter
1 Notwendigkeit der Lageerkundung 6/96 sofort 371, 374,375
1 Einsatz mit / ohne Bereitstellung 6/96 sofort 374,375
1 Wahrnehmung von Führungsaufgaben 6/96 sofort 371, 374,375
1 Gegenseitige Information 6/96 sofort 371, 374,375
1 Frühzeitige Bildung von Einsatzreserven 6/96 sofort 371, 374,375
2 Hinweise zur Bildung von Einsatzabschnitten 9/96 kurz-fristig 371
Multifunktionalität
1 Konzept zur Sicherstellung einer ausreichenden Einsatzerfahrung 1/97 kurz-fristig 371/3, 374,375
Priorität Problembereich Termin Umsetz-barkeit Zustän-digkeit
Personaleinsatz
1 Sicherstellung einer gleichmäßigen Personalstärke 1/98 lang-fristig 371
2 Überprüfung des Konzeptes "Dreier-Angriffstrupp" 12/96 kurz-fristig 371
Personalstärke bei Hochhausbränden
2 Bedarfsanalyse, Einsatzauswertung 10/96 kurz-fristig 371
Vorbeugender Brandschutz
2 Entrauchung von Gebäuden 6/97 lang-fristig 376
2 Prüfung der Notwendigkeit einer Sonderbrandschau in Hochhäusern 12/96 kurz-fristig 376

6. Sonstige Unterlagen

Auf Wunsch sind folgende Unterlagen zur umfassenden Dokumentation bei 371 einsehbar:

7. Veröffentlichung der Ergebnisse

7.1 Offenlegung

Der Abschlußbericht der Unfallkommission wird allen Wachen und den Abteilungen der Berufsfeuerwehr Köln sowie den Löschgruppen der Freiwilligen Feuerwehr Köln zur Verfügung gestellt. Auf Wunsch erfolgt eine Weitergabe an externe Interessenten.

7.2 Fachliteratur

Eine Vielzahl der Probleme, die zum Tod des BM Stampe beigetragen haben, kann sich so oder in ähnlicher Weise bei jeder Feuerwehr wiederholen. Daher ist eine kurzfristige Veröffentlichung des Schlußberichtes in der Fachpresse vorzusehen. Der Abschlußbericht wird in die vfdb-Mailbox eingebracht.

7.3 Hotline

Der Schlußbericht kann nicht alle zusammengetragenen Details in voller Breite wiedergeben. Darüber hinaus besteht der Wunsch der Mitarbeiter der Berufsfeuerwehr Köln, die unmittelbar persönlich beteiligten Kollegen und die Unfallkommission zu befragen. Gleichfalls besteht das Angebot dieser Gruppe, die Kollegen aus erster Hand zu informieren. Dazu wird die Einrichtung einer Hotline an drei Tagen innerhalb eines Zeitraums von 4 Wochen nach Veröffentlichung des Berichtes vorgeschlagen.

8. Schlußwertung

Unter Berücksichtigung aller Erkenntnisse ist festzustellen:

Dennoch sind die unter Punkt 3.2.2 geschilderten Problembereiche zu lösen, um eine Wiederholung bei einem ähnlichen Zusammentreffen widriger Umstände zu verhindern.

Der Schlüssel dazu erscheint vor allem die Einsicht aller zu sein, die Gefahren des Feuerwehreinsatzes zu erkennen, stets bewußt zu werten und vorausschauend zu handeln. Bei ehrlicher Betrachtungsweise lassen sich nahezu alle oben zusammengetragenen Problembereiche an vielen Einsatzstellen bei vermutlich allen Feuerwehren beobachten. Es wäre leichtfertig gehandelt, darüber zur Tagesordnung überzugehen.

Die Unfallkommission dankt allen, die diesen Bericht durch ihren Beitrag ermöglicht haben.

Köln, im April 1996

Anlagen

I - Lageplan des Objektes mit der Fahrzeugaufstellung

II - Lageplan des Erdgeschosses

III - Lageplan des Kellergeschosses



Für das Internet bearbeitet von Hanjo v.Wietersheim am 18.12.97.